Organização dos Serviços de Saúde do Trabalhador

INTRODUÇÃO

Preliminarmente, antes de estudar a questão da organização dos serviços de saúde do trabalhador, é importante desenvolver uma breve retrospectiva histórica para que possamos compreender mais claramente como se tem dado a relação entre saúde e trabalho.

Na verdade, essa relação tem sido estudada desde o Antigo Egito e no mundo greco-romano, mas só ganharia maior ênfase com o impacto da Revolução Industrial ocorrida no século XVIII.

HISTÓRICO: INTERNACIONAL

Georgius Agrícola, em 1556, foi o primeiro autor a abordar a relação saúde/trabalho em um livro, "De Re Mettalica", que estudava vários problemas relacionados com a extração e a fundição do ouro e da prata, enfocando inclusive os acidentes de trabalho e doenças mais comuns entre os mineiros.

Em 1567, Paracelso publicou a primeira monografia a tratar especificamente a relação entre saúde e trabalho, onde estudava vários métodos de trabalho e inúmeras substâncias manuseadas, dedicando especial atenção às intoxicações por mercúrio.

Em 1700, Ramazzini, um médico italiano considerado "o pai da medicina do trabalho", estabeleceria definitivamente a relação entre saúde e trabalho em seu livro "De Morbis Artificum Diatribe", que estudava as doenças relacionadas com cerca de 50 diferentes profissões.

No entanto, como previra o próprio Ramazzini, o assunto ficou esquecido por décadas e só voltaria a ganhar importância com o impacto da Revolução Industrial após 1760 na Europa. Essa revolução caracterizou-se, basicamente, pelo advento da máquina a vapor, com os artesãos perdendo o controle dos meios de produção, especialmente no setor de fiação e tecelagem. O trabalho passou a ser realizado dentro de fábricas improvisadas (em estábulos, galpões, velhos armazéns), utilizando mão-de-obra que era abundante e formada principalmente por mulheres e crianças. Além disso, o trabalho passou a ser parcializado (o trabalhador apenas executa ordens e cada operário faz apenas uma parte) e organizado racionalmente, sob controle dos gerentes (Taylorismo, Linha de montagem de Ford).

A situação dos trabalhadores era dramática, provocando indignação na opinião pública, o que acabou gerando inúmeras comissões de inquérito no Parlamento Britânico. Em conseqüência, em 1802, foi aprovada, na Inglaterra, a primeira lei de proteção aos trabalhadores: "A Lei de Saúde e Moral dos Aprendizes", que estabelecia um limite de 12 horas de trabalho por dia, proibia o trabalho noturno, tornava obrigatória a ventilação do ambiente de trabalho e a lavagem das paredes das fábricas duas vezes por ano.

Entretanto, décadas depois, em 1833, como as condições de trabalho ainda se mostravam péssimas, provocando intensos debates, o Parlamento Britânico promulgou o "Factory Act", considerada a primeira norma realmente eficiente no campo da proteção ao trabalhador, e que fixava em 9 anos a idade mínima para o trabalho, estabelecia o limite de 12 horas de trabalho por dia e de 69 horas por semana, proibia o trabalho noturno para menores de 18 anos e, exigia a realização de exames médicos de todas as crianças trabalhadoras.

Em 1834 surge o primeiro Inspetor Médico de Fábricas, o Dr. Robert Baker, da Inglaterra.

Em 1842, na Escócia, surge o primeiro Médico de Fábrica, quando uma fábrica têxtil contratou um médico para submeter os menores trabalhadores a exames médicos admissionais e periódicos: surgiam, então, as funções específicas do médico de fábrica.

Em 1897 é criado o "Factory Inspectorate", órgão do Ministério do Trabalho da Inglaterra para realizar exames médicos admissionais e periódicos e, notificar e investigar casos de doenças profissionais.

Em 1919 um grande avanço foi à criação da Organização Internacional do Trabalho (OIT), hoje vinculada à Organização das Nações Unidas (ONU).

Em 1950o Comitê Misto OIT/OMS (Organização Internacional do Trabalho/Organização Mundial da Saúde), aprovou uma resolução que seria a primeira definição sobre as funções da medicina do trabalho: promover e manter o mais alto nível de bem-estar físico, mental e social do trabalhador em todas as profissões e, adaptar o trabalho ao homem e cada homem à sua tarefa.

Em 1953 a Conferência Internacional do Trabalho, organizada pela OIT, aprovou uma resolução que recomendava aos estados-membros estimular a formação de médicos do trabalho qualificados e a organização de serviços de medicina do trabalho.

Em 1959 essa Conferência adotou a Recomendação nº 112 (OIT), que foi o primeiro instrumento internacional em que se definiam de maneira precisa e objetiva as funções, a organização e os meios de ação dos serviços de medicina do trabalho.

Em 1985 a OIT adota a Convenção nº 161 que já expressa em seu título "Serviços de Saúde no Trabalho", a ampliação do conceito restrito de "medicina do trabalho" e passa a valorizar a qualidade geral de vida e a participação dos trabalhadores.

HISTÓRICO: BRASIL

No Brasil, por sua vez, durante os três primeiros séculos de nossa história a atividade industrial restringiu-se, praticamente, à fabricação do açúcar nos engenhos e à mineração, utilizando técnicas bastante rudimentares.

Em nosso país, só foi permitido instalar fábricas após 1808, com a transferência da Corte portuguesa para cá. A partir de 1840 foram instalados os primeiros estabelecimentos fabris e a primeira máquina a vapor só foi instalada em 1869, na Fiação São Luiz, em Itú, Estado de São Paulo.

Em 1890, com a criação do Conselho de Saúde Pública, surge a primeira legislação sobre condições de trabalho industrial.

Em 1919 surge a Lei de Acidentes do Trabalho, que assinalaria o ponto de partida da intervenção do Estado nas condições de consumo da força de trabalho industrial em nosso país.

Em 1920 surge o primeiro Médico de Fábrica brasileiro, quando a Fiação Maria Zélia, situada no bairro de Tatuapé, em São Paulo, contrata um médico para dar atenção à saúde dos seus trabalhadores.

Em 1923 é promulgado o Regulamento Sanitário Federal (Reforma Carlos Chagas), que incluiria a higiene profissional e industrial no âmbito da saúde pública.

Contudo, em 1930, com a criação do Ministério do Trabalho, a questão da saúde e segurança dos trabalhadores passa para o âmbito deste Ministério, onde permaneceria até hoje.

Em 1934 é criada a Inspetoria de Higiene e Segurança no Trabalho, que se transformou, ao longo dos anos, em Serviço, Divisão, Departamento e, posteriormente na atual Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho (SSST/MTb).

A questão foi novamente esquecida por décadas e somente a partir de 1970 começam a surgir, espontaneamente, os primeiros serviços médicos de empresa, instalados em grandes empresas estatais ou multinacionais.

Em 1972 o Governo edita a Portaria nº 3237 criando o "Programa de Valorização do Trabalhador", obrigou algumas poucas empresas a criar serviços médicos conforme o grau de risco e o número de empregados e, inicia-se um programa de formação de médicos do trabalho através de cursos ministrados pela Fundacentro.

Em 1977 a Lei nº 6.514 regulamenta o capítulo V (artigos 154 a 201) da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), que trata da segurança e da saúde dos trabalhadores.

Em 1978 o Ministério do Trabalho aprova a Portaria nº 3214 com as 28 Normas Regulamentadoras (NR) relativas à segurança e medicina do trabalho. A NR-4 desta Portaria estabelece a obrigatoriedade dos serviços médicos de empresa (SESMT), segundo o grau de risco e o número de empregados, tendo como paradigma a Recomendação nº 112/59 (OIT).

Em 1988 é aprovada a Portaria nº 3067 com as 5 Normas Regulamentadoras Rurais (NRR). A NRR-2 desta Portaria estabelece a obrigatoriedade de contratação de médico do trabalho em empresas rurais com mais de 300 empregados.

Em 1991, através do Decreto nº 127, o Brasil ratificaria a Convenção nº 161/85 (OIT) que trata dos serviços de saúde no trabalho.

Em 1994, já adotando como paradigma a Convenção nº 161/85 da OIT, o Ministério do Trabalho aprova as atuais versões das normas NR-7 (PCMSO) e NR-9 (PPRA). Em 1995 é aprovada a NR-18 que trata das condições e meio ambiente de trabalho na indústria da construção e em 1997 o Ministério do Trabalho aprova a NR-29 que trata da segurança e saúde no trabalho portuário. E, finalmente, em 23.02.99 é aprovada a atual versão da NR-5 (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA).

 

RECOMENDAÇÃO Nº 112/59 (OIT) - "SERVIÇOS DE MEDICINA DO TRABALHO"

Como vimos na retrospectiva histórica, a nível internacional, a Recomendação nº 112/59 da OIT foi um dos marcos importantes no processo de organização dos serviços de saúde do trabalhador. Além disso, essa Recomendação foi utilizada como um paradigma na elaboração da legislação brasileira sobre o assunto.

Em seus pontos principais, essa norma internacional recomendava que todos os países - membros adotassem a obrigatoriedade da existência de serviços médicos de empresa, assim como sugeria que a implantação desses serviços poderia ser feito por via legislativa, por acordos coletivos ou por qualquer outra forma reconhecida pelas autoridade competentes.

O maior mérito da Recomendação nº 112/59, no entanto, foi definir as funções dos serviços de medicina do trabalho, destacando-se os seguintes aspectos:

1. As funções dos serviços de medicina do trabalho deveriam ser essencialmente preventivas;
2. Realização dos exames médicos ocupacionais (admissional, periódico, demissional e especiais);
3. Visitação periódica aos locais de trabalho para identificar fatores de risco que possam afetar a saúde dos trabalhadores;
4. Inspeção periódica das instalações sanitárias e de conforto (vestiário, refeitório, alojamento, etc);
5. Orientação na alimentação dos trabalhadores;
6. Registro sistemático de todas as informações referentes à saúde dos trabalhadores;
7. Providenciar os primeiros socorros às vítimas de acidentes ou indisposições;
8. Manter estreito relacionamento com os demais serviços e órgãos da empresa, e com órgãos externos interessados em questão de segurança, saúde e bem-estar social dos trabalhadores.

Além de definir as funções dos serviços de medicina do trabalho, consta ainda da Recomendação nº 112/59 as seguintes disposições gerais:

1. O serviço de medicina do trabalho deveria ser dirigido por um médico, que, deveria subordinar-se diretamente à direção da empresa;
2. O médico responsável pelo serviço deveria ter formação especializada em medicina do trabalho;
3. Os médicos do trabalho deveriam gozar de independência profissional e moral completa, tanto em relação ao empregador como em relação aos empregados e seus representantes;
4. O pessoal de enfermagem agregado ao serviço deverá ter qualificação, de acordo com normas fixadas pelo organismo competente;
5. Os locais e equipamentos dos serviços de medicina do trabalho deveriam estar de acordo com as normas fixadas pelo organismo competente;
6. A prestação dos serviços de medicina do trabalho não deveria ocasionar nenhum gasto aos trabalhadores, sendo que seu funcionamento deveria correr por conta do empregador e/ou do Estado;
7. Os trabalhadores e suas organizações deveriam colaborar, plenamente, na consolidação dos fins dos serviços de medicina do trabalho.

CONVENÇÃO Nº 161/85 (OIT) - "SERVIÇOS DE SAÚDE NO TRABALHO"

ASPECTOS PRINCIPAIS:

1. Ampliação do conceito restrito de "medicina do trabalho" e a valorização da qualidade geral de vida e a participação dos trabalhadores;
2. Recomenda a adoção de uma "Política Nacional de Saúde no Trabalho";
3. Todo país-membro se compromete a instituir, progressivamente, serviços de saúde no trabalho para todos os trabalhadores, em todas as empresas e em todos os ramos da atividade econômica, inclusive em cooperativas e no setor público;
4. Os serviços deverão ser multidisciplinares, devem desempenhar suas funções em colaboração com outros serviços da empresa e, devem estar adequadamente coordenados com os demais serviços envolvidos na prestação de serviços de saúde;
5. Os serviços devem prestar assessoria quanto ao planejamento e à organização do trabalho;
6. Os serviços devem colaborar na difusão da informação, na formação e na educação nas áreas de saúde e higiene do trabalho e de ergonomia;
7. A autoridade competente deverá consultar as organizações de empregadores e de trabalhadores na aplicação das disposições desta Convenção;
8. Todos os trabalhadores devem ser informados dos riscos para saúde, inerentes a seu trabalho;
9. Os serviços de saúde no trabalho devem ser informados, pelo empregador e pelos trabalhadores, de todo o fator (conhecido ou suspeito) do ambiente de trabalho, que possa ter efeitos sobre a saúde dos trabalhadores;
10. O pessoal que presta serviços de saúde no trabalho não deverá ser instado, pelo empregador, no sentido de averiguar o fundamento ou as razões de faltas ao serviço (artigo 15).

LEGISLAÇÃO BRASILEIRA

A legislação brasileira relativa à organização dos serviços de saúde do trabalhador pode ser sistematizada em 4 níveis: a legislação constitucional, a legislação trabalhista, a legislação de saúde e a legislação complementar.

LEGISLAÇÃO CONSTITUCIONAL

A Constituição Brasileira de 1988, em seu artigo 7º trata dos direitos dos trabalhadores quanto ao risco no trabalho. Já o artigo 200 trata da competência do Serviço Único de Saúde (SUS) em executar ações de saúde do trabalhador.

LEGISLAÇÃO TRABALHISTA

A Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) em seu capítulo V, artigos 154 a 201, trata da segurança e saúde no trabalho. Esses artigos foram regulamentados em 1977, através da Lei nº 6.514.

LEGISLAÇÃO DE SAÚDE:

A Lei Orgânica de Saúde (Lei nº 8.080/90) em seu artigo 6º subordina o serviço médico de empresa (SESMT) ao Sistema Único de Saúde.

1998 - regulamentação da legislação de vigilância sanitária para fiscalização de ambientes de trabalho

LEGISLAÇÃO COMPLEMENTAR

Portaria nº 3214/78 - 29 Normas Regulamentadoras (NR)

NR-4 : trata da obrigatoriedade dos serviços médicos de empresa (SESMT)

Portaria nº 3067/88 - 5 Normas Regulamentadoras Rurais (NRR)

NRR-2 : trata da obrigatoriedade dos serviços médicos em empresas rurais (SEPATR)

ROTEIRO PARA ORGANIZAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE DO TRABALHADOR

Inicialmente é de suma importância uma etapa de reconhecimento formada pela consolidação de 3 diagnósticos - o político, o institucional e o situacional. Estes três diagnósticos servirão de base para se estabelecer um plano de ação a ser colocado em prática visando à implementação do Serviço de Saúde do Trabalhador (SST).

1. DIAGNÓSTICO POLÍTICO

	Verificar se a direção da empresa está preocupada em apenas cumprir a legislação ou se há uma conscientização prevencionista;
	Verificar se existe na empresa alguma política para as áreas de segurança e medicina do trabalho ou medicina assistencial.

2. DIAGNÓSTICO INSTITUCIONAL

Verificar tipo de atividade da empresa - CNAE - Grau de risco - número de empregados (sexo-idade-menores) - turnos de trabalho - localização e posição hierárquica do SST.

3. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

	Analisar as informações estatísticas pertinentes (acidentes - doenças - absenteísmo);
	Analisar o "Mapa de Riscos" e as informações fornecidas pelos membros da CIPA;
	Analisar o Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA).

IMPLANTAÇÃO

De posse dos 3 diagnósticos e de outras informações pertinentes, estaremos aptos a iniciar a organização e implantação do SST:

1. Definição do dimensionamento das instalações físicas mínimas:

Sugestão ( em metros quadrados): total = 32

(Consultório = 10 ; Sala de espera = 6 ; Sala de curativos = 8 ; instal. sanitárias = 8)

2. Admissão de pessoal especializado;

3. Aquisição de móveis, materiais e equipamentos;

4. Elaborar e implementar o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO);

5. Montar normas de ação para rotinas de trabalho (exames médicos, exames complementares, atendimento de urgência, etc);

6. Estabelecer e montar formulários que serão utilizados no SST (prontuários médicos individuais, receituário, atestados ocupacionais, agendamento de consultas, registro de atendimentos, entre outros);

7. Sistematizar a emissão de relatórios periódicos para diretoria e gerências, para o setor de segurança, CIPA, entre outros.

 

FORMAS DE IMPLANTAÇÃO

ÚNICO (*regra geral)

Implantação por empresa, de acordo com o Quadro II da NR-4 da Portaria nº 3214/78

CENTRALIZADO (* para uma mesma empresa)

1. Conjunto de estabelecimentos da própria empresa quando a distância entre eles não for superior a 5.000 metros ( item 4. 2. 3 )
2. Canteiros de obras ou frentes de trabalho com menos de 1.000 empregados e situados no mesmo estado ( item 4. 2. 1 )
3. Empresa com estabelecimento que se enquadre no Quadro II da NR-4 e com outros estabelecimentos que não se enquadrem, desde que situados no mesmo estado ( item 4. 2. 4 )
4. Empresas com estabelecimentos que isoladamente não se enquadrem no Quadro II da NR-4, desde que o total de empregados dos estabelecimentos no mesmo estado alcance aqueles limites do referido Quadro ( item 4. 2. 5 )

COMUM (*para empresas diferentes)

1. Empresas que não se enquadrem no Quadro II da NR-4 poderão utilizar serviços montados por Sindicatos ou Associações de categoria econômica, por instituição pública ou instituições privadas de direito público ( 4. 14 e 4. 15 )
2. Empresas contratadas que não se enquadrem no Quadro II da NR-4 poderão utilizar o serviço montado pela contratante ( item 4. 5 )
3. Quando a empresa contratante e a(s) outra(s), por ela contratada(s), não se enquadrarem no Quadro II da NR-4, mas pelo número total de empregados de ambas no estabelecimento, atingirem o limite disposto no referido Quadro ( item 4. 5. 1 ).

INTEGRADO (*para empresas diferentes)

Empresas com grau de risco 1 poderão integrar seus serviços, submetendo um programa bienal à Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho ( item 4. 3 )

SERVIÇOS MÉDICOS TERCEIRIZADOS

Empresas desobrigadas de manter médico do trabalho deverão contratar os serviços médicos de um médico do trabalho para elaborar o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO).

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DOS SERVIÇOS

RECURSOS HUMANOS

Pessoal Médico: médico do trabalho, clínico, oftalmologista, otorrinolaringologista, ortopedista, radiologista, etc...

Pessoal de Higiene do Trabalho: engenheiro, químico e técnicos.

Pessoal de Enfermagem: enfermeira-chefe, auxiliar de enfermagem e técnico em enfermagem.

Pessoal Administrativo: secretária, recepcionista, pessoal de limpeza, etc...

Pessoal Técnico: para laboratório, radiologia, exame visual, etc...

Outros: assistente-social, psicólogo, nutricionista, dentista, fonoaudióloga, fisioterapeuta, entre outros.

INSTALAÇÕES FÍSICAS

Área Mínima = 32 metros quadrados

(consultório=10; sala de espera=6; sala de curativos=8; sanitários=8)

Situação = área central e de acesso fácil, inclusive para ambulâncias. Ausência de ruído, poeiras, etc

Construção = térreo, iluminação natural, ventilação adequada, pisos e paredes impermeáveis, rampas, etc...

* De acordo com legislação da Vigilância Sanitária (SUS)

MOBILIÁRIO

Mesas de escritório

Mesa para exame clínico

Cama para repouso

Escadinha

Mesas auxiliares

Mesas para computação

Cadeiras (fixas e giratórias)

Bancos/sofás para sala de espera

Banquetas

Armários

Arquivos

Fichários

EQUIPAMENTOS

Balança com antropômetro

Estetoscópio e Esfigmomanômetro

Negatoscópio

Termômetros

Lâmpada de altura variável, com haste flexível (foco)

Pinças e tesouras diversas

Porta-bisturi e lâminas diversas

Porta-agulha e agulhas diversas

Seringas e agulhas diversas

Luvas descartáveis

Cubas diversas

Aparelho para esterilização

Lanterna para orofaringe

Abaixadores de língua

Otoscópio, rinoscópio e oftalmoscópio

Dinamômetro

Martelo para percussão

Escalas optométricas ou Orthorather (para exame da acuidade visual)

Equipamentos de primeiros socorros (macas, talas infláveis, etc...)

Equipamento mínimo para fisioterapia

Medicamentos ( para medicação de urgência e sintomática)

SUBORDINAÇÃO DO SERVIÇO

1. Legislação Internacional: Recomendação nº 112/59 (OIT): o serviço deve subordinar-se diretamente à direção da empresa

2. Legislação Nacional: NR-4 da Portaria nº 3214/78: não explicita

CHEFIA DO SERVIÇO

1. Legislação Internacional: Recomendação nº 112/59 (OIT): o serviço deve ser chefiado por um médico com formação especializada em medicina do trabalho.

2. Legislação Nacional: NR-4 da Portaria nº 3214/78 (item 4.4.1): o serviço deve ser chefiado por profissional qualificado.